承認申請のためにご記入いただいた医療情報フォームは、こちらにアップロードしてください。リクエストの処理に最長7日間を要する場合がありますので、ご注意ください。予約の際にいただいたメールアドレスに確認メールをお送りしたうえで、速やかに処理いたします。
* 入力必須項目です
以下に予約の詳細を入力してください。